PLANILLA DE REGISTRO DEL PROGRAMA :
REFORMA CONSTITUCIONAL CUESTION DE CONCIENCIA
Nombre y Apellido: _________________________________________________________________
Cédula de Identidad:_______________Profesión:________________
Nº de Colegio_____________
Estudiante: Si____No____ Año o semestre_______________
Carrera:_______________________
Universidad:__________________
Dirección para enviar correspondencia:_____________________________________________________________________________________________________
Correo electrónico (en letra de molde):
_________________________________________________
Tlfns fijos:____________________________
Tlfns celuls:__________________________________
Fax:_____________ FIRMA._________________________
Copie la planilla, rellene los datos solicitados y envielo a confederacionprofesionalesvzla@gmail.com